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FAQ


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A. "급여"란 국민건강보험에서 보장하는 진료비 항목으로 국민건강보험공단이 부담하는 부분(공단부담분)과
     본인이 직접 부담하는 부분(본인부담분)으로 구성됩니다.

     통상 입원의 경우 총 진료비의 20%(일부 질병의 경우 5~10%)를 본인부담분으로 납부하게 되고,
     통원의 경우 요양기관에 따라 본인부담분이 달라지게 됩니다.

    실손의료보험에서 "비급여"란 국민건강보험에서 급여로 인정되지 않는 법정 비급여 항목을 말하며
    상급병실료 차액, 선택진료비, MRI촬영비, 초음파 등이이에 해당합니다.
    국민건강보험법에서 정한 법정 비급여가 아닌 임의 비급여 항목은 실손의료험의 보상대상에 포함되지 않습니다.


  • Q: Q. [실손의료보험]에서 "급여"와 "비급여"는 무엇인가요? 2016.09.02
    A:
    A. "급여"란 국민건강보험에서 보장하는 진료비 항목으로 국민건강보험공단이 부담하는 부분(공단부담분)과
         본인이 직접 부담하는 부분(본인부담분)으로 구성됩니다.

         통상 입원의 경우 총 진료비의 20%(일부 질병의 경우 5~10%)를 본인부담분으로 납부하게 되고,
         통원의 경우 요양기관에 따라 본인부담분이 달라지게 됩니다.

        실손의료보험에서 "비급여"란 국민건강보험에서 급여로 인정되지 않는 법정 비급여 항목을 말하며
        상급병실료 차액, 선택진료비, MRI촬영비, 초음파 등이이에 해당합니다.
        국민건강보험법에서 정한 법정 비급여가 아닌 임의 비급여 항목은 실손의료험의 보상대상에 포함되지 않습니다.
  • Q: Q. [실손의료비] 통원의료비 청구시에도 진단서가 필요한가요? 2016.09.02
    A:

    A. 통원의료비 청구시 청구금액이 3만원 이하인 경우 영수증, 3만원 초과 10만원 이하인 경우 
       
        영수증과 질병분류코드가 기재되어 있는 처방전으로 청구 가능합니다. 
       
        또한, 청구금액이 10만원을 초과할 경우에는 영수증과 진단명, 통원일자 및 통원기간을 확인할 수 있는 
      
        서류로 청구가 가능한데, 이 때 진단명, 통원일자 및 통원기간을 확인할 수 있는 서류라면
     
        진단서, 통원확인서, (통원일자별)처방전, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등이 모두 가능하기

        때문에 진단서가 필요한 것은 아닙니다.

        다만, 보험사는 보험금 지급 제외대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및

        짧은 기간내 보험금 청구횟수가 과다한 경우 등 추가심사가 필요하다고 판단되는 때에는 별도의

        증빙서류를 요청할 수 있습니다.

  • Q: Q.[실손의료보험]에 중복 가입되어 있는데 어느 보험사에 청구해야 하나요? 2016.09.02
    A:
    A. 2010년부터  실손의료보험 중복 가입시 하나의 보험사에만 보험금 청구서류를 제출하면 
     
        타 보험사에 보험금 청구서류를 제출할 필요가 없도록 실손의료보험 보험금 청구서류

        대행서비스를 제공하고 있습니다.
  • Q: Q.[실손의료비] 직장에서 단체 실손의료보험에 가입되어있는데 개인적으로 실비를 추가로 가입하면 중복보상이 되나요? 2016.09.02
    A:
    A. 단체 실손의료보험과 개인 실손의료보허메 중복 가입하신 경우에도 다수보험에 해당하므로
       
        실제 지불한 의료비 내에서 비례보상 됩니다.
  • Q: Q. [실손의료비보험]을 2개 가입했는데 이중으로 보상가능한가요? 2016.08.31
    A:
    A. 실손의료보험은 실제 발생한 손해에 대해 보상하는 것을 원칙(실손보상원칙)으로 하므로
       
        두 개 이상의 실손의료보험을 가입한 경우 보장한도는 늘어나게 되나, 보장한도내에서
        
        의료비가 발생하는 경우에는 여러 보험사에서 나누어서 보상(비례보상)합니다.
      
        구체적인 계산방법은 아래와 같습니다.

       (단, 입원일당, 진단비 등 정액성 보장내용의 경우 이중으로 보상이 됩니다. 자세한 사항은 약관을 참고바랍니다.)
  • Q: Q.[보험금청구] 청구한 보험금이 실제 치료비보다 왜 적게 나왔나요? 2016.08.31
    A:
    A. 지급된 보험금이 실제로 부담한 치료비보다 적은 경우는 가입시기별로 약관에 따른 보상비율
      
        (예를 들어 09년 10월이후 가입계약의 입원의료비는 90%, 병실차액 50% 1일 10만원한도), 
      
        공제금액, 제증명료, 약관상 보상하지 않는 사항에 의해 제외된 경우입니다.
       
        보다 자세한 사항은 마이보험체크 담당자에게 문의하셔서 안내받으시면 좋겠습니다.
  • Q: Q.[보험금청구] 진단서 발급비용도 보험처리가 가능한가요? 2016.08.31
    A:
    A. 진단서는 보험금 청구 시 손해발생을 입증하기 위한 구비서류로 이에 대한 발급비용은 
       
        약관상 보상하는 직접적인 치료비용에 해당하지 않으므로 보상이 되지 않습니다.
     
        표준약관 상 "제증명료 등 진료와 무관한 제비용"은 보상하지 않는 사항으로 규정하고 있습니다.
  • Q: Q.[실손의료비]보험은 무엇인가요? 2016.08.31
    A:

    A. 실손의료보험은 보험가입자가 질병, 상해로 입원 또는 통원 치료시 소비자가 실제 부담한 의료비를
       보험회사가 보상* 하는 상품입니다.
     
        *
    국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료 급여법에서 정한 의료급여와 비급여 합계액에서 자기부담금을
       공제한 금액을 보상합니다.

  • Q: Q. [보험관리] 계약전 알릴의무는 무엇이고 계약 후 알릴의무는 무엇인가요? 2016.08.31
    A:

    A. 보험을 가입하실 때에는 보험청약서에 계약전알릴의무사항의 질문에 서면으로 
       
        사실대로 알려야하며 직접 작성하셔야 합니다.


       <계약전 알릴의무:고지의무>
        계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우 건강진단할 때를 말합니다.) 
        청약서에 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 합니다.
        이를 "계약전 알릴 의무"라고 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조 (의료기관)의 규정에 따른
        종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할수 있는
        자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
        
        보험사는 계약자, 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 계약 전 알릴 의무를 위반하고 
        그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우 보험금 지급사유의 발생여부와 관계없이 그 사실을 
        안 날로부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. (자세한 사항은 표준약관을 참고하시기 바랍니다.) 


        <가입후 알릴의무:통지의무>
        계약자 또는 피보험자는 보험기간중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경
        (자가용운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다.)
        하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체 없이 회사에 알려야 합니다.
        이를 "계약후 알릴의무"라고 합니다.
        
        보험회사는 계약자, 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 계약 후 알릴의무를 위반한 경우
        보험금 지급사유의 발생여부와 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 게약을 해지할 수 있습니다.
        (자세한 사항은 표준약관을 참고하시기 바랍니다.)

       * 피보험자가 직업 또는 직무를 변경한때
       * 건물내에서 영위하는 직업 또는 작업의 내용이 바뀐 때
       * 상기 이외에 위험이 뚜렷이 증가한 때
       * 보험계약자의 주소가 변경된 때
         - 보험계약자의 주소 또는 연락처가 변경된 경우, 그 변경내용을 지체없이 보험설계사나
         회사에 알려주셔야하며 만일 알리지 않으신 경우 계약자가 알린 최종의 주소 및
         연락처로 회사가 알린 사항에 대해서는 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에
         계약자에게 도달된 것으로 봅니다.

  • Q: Q. [보험관리] 내가 든 보험이 어디에 가입되어있는지 기억나지 않습니다. 가입내역은 어디서 확인 가능한가요? 2016.08.31
    A:

     

    A. 생명보험협회나 손해보험협회 또는 보험개발원홈페이지에서 보험가입내역을 확인할 수 있으며 
         
        보험협회 방문을 통해 보험가입조회를 할 수 있습니다.

         <생보협회 홈페이지> www.klia.or.kr  소비자-보험가입조회-생존자보험가입조회 신청
         
         <손보협회 홈페이지> 
    www.knia.or.kr   보험가입조회-생존자보험가입조회

         * 보험협회 방문 시
           - 생명보험협회 또는 손해보험협회에 신분증을 지참하여 방문하시면
              본인의 보험가입 내역을 확인 할 수 있습니다.
         * 자세한 사항은 보험협회 홈페이지를 참고하시기 바랍니다.

     

     

     

     

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